Cuota Moderadora y Copago: qué son, valor y servicios

Cuota Moderadora: ¿Qué es?

Es un aporte en dinero que todos los afiliados, tanto cotizantes como beneficiarios deben pagar al sistema médico general, especialista, odontólogo o a consulta con un profesional paramédico, cuando se reciben medicamentos, al tomarse exámenes de laboratorio o radiografías de tratamientos ambulatorios. El valor de la cuota varía de acuerdo a lo establecido en la ley, y esto se modifica anualmente y dependerá de lo que el afiliado cotice, de acuerdo con su salario.

Cuota Moderadora: Valor

Los valores de la cuota moderadora están establecidos de acuerdo a cada afiliado y sus beneficiarios. Deberán ser canceladas al momento de solicitar los servicios de salud.

Los valores de la cuota moderadora para 2021 se muestran a continuación:

Cuota Moderadora: Servicios

El afiliado cotizante o beneficiario, deberá pagar la cuota moderadora en efectivo para los siguientes servicios:

• Consulta médica general, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.
• Consulta médico especialista
• Fórmula medicamentos ambulatorios.
• Exámenes de laboratorio y exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieren autorización adicional a la del médico tratante.
• Atención en el servicio de urgencias cuando la utilización del servicio no obedezca a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona, determinada por el profesional de la salud autorizada.

Excepciones

Ahora bien, de acuerdo a lo establecido en el parágrafo 1º del artículo 6º del Acuerdo 260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud - CNSSS, no se podrá exigir el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias, en este caso, es el médico quien define la condición y cuando el paciente use los servicios sin ser una urgencia deberá pagar la cuota moderadora correspondiente. 

Tampoco habrá cobro de cuotas moderadoras en los siguientes casos:

• Niños, niñas y adolescentes de nivel Sisbén 1 y 2 con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas certificadas por el médico tratante, conforme a lo establecido por el artículo 18 de la Ley 1438 de 2011.
• Niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato que estén certificadas por la autoridad competente (artículo 19 de la Ley 1438 de 2011).
• Las mujeres víctimas de violencia física o sexual, certificados por la autoridad competente. La prestación del servicio médico incluirá la atención psicológica y psiquiátrica y la habitación provisional.

Copago: ¿Qué es?

Es un aporte en dinero establecido por ley, y que corresponde a una parte del valor del servicio y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema.
Este se paga únicamente por el beneficiario de acuerdo al ingreso base de cotización de su cotizante, de acuerdo con los rangos establecidos por ley En todos aquellos servicios del POS (Plan Obligatorio de Salud) en los cuales no se cobra cuota moderadora.

Copago: Valor

Es importante señalar que estos valores son establecidos por el Consejo Nacional en Seguridad en Salud y la Comisión de Regulación en Salud.

A continuación, se muestran los valores de los Copago para 2021, que aplica solo para beneficiarios y para afiliados con Nivel 2 del Sisben mayores a un año de edad.
 

Los copagos en el régimen contributivo se pagan de acuerdo al ingreso base de cotización del afiliado cotizante, teniendo en cuenta el valor de las tarifas fijadas por la EPS con los PSS, de esta forma, el valor por concepto de copagos para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea:

• Menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes será el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS.
• Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, y; 
• Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS.

Copago: Servicios

El beneficiario afiliado, deberá pagar el copago en los siguientes servicios:

• Cirugía y procedimiento ambulatorios
• Exámenes de laboratorio y Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que requieren autorización adicional a la del médico tratante.
• Hospitalización
• Dispositivos Médicos
• Tratamiento Odontológico.

Excepciones

Se deberán aplicar los copagos a todos los servicios establecidos en plan obligatorio de salud, excepto para:

1. Los servicios de promoción y prevención.
2. Los programas de control en atención materno-infantil.
3. Los programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
4. Las enfermedades catastróficas o de alto costo.
5. La atención inicial de urgencias.
6. Los servicios sujetos a cuotas moderadoras (artículo 6º del Acuerdo 260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Conocer sobre qué son la Cuota Moderadora y el Copago, cuál es su valor y los servicios que ofrece permitirá a sus afiliados y beneficiarios tomar en cuenta en qué situación que comprometa su salud podrán hacer uso de estos servicios y cuánto será el valor a cancelar.